Newsfeed

Rozwój dla Wspólnoty

back Wróć do publikacji

Szansa dla pacjentów po przeszczepie. OAC rekomenduje refundację letermoviru

calendar 15 June 2021
W skrócie

Zakażanie wirusem cytomegalii stosunkowo często występuje u chorych po przeszczepieniu szpiku i w wielu przypadkach prowadzi do śmierci pacjentów. Na prośbę Stowarzyszenia Hematoonkologiczni, Ośrodek Analiz im. Cegielskiego zwrócił uwagę Ministerstwa Zdrowia na konieczność refundacji leku letermovir. To lekarstwo skutecznie chroni przed reaktywacją wirusa oraz zmniejsza ryzyko powikłań i niepowodzenia procedury przeszczepu.

Źródło:

Zakażeniom wirusem cytomegalii (CMV) u pacjentów po przeszczepieniu szpiku nie można było dotychczas skutecznie zapobiegać. Obecnie jednak na całym świecie z powodzeniem stosowany jest letermovir. Lek ten nie tylko chroni przed reaktywacją wirusa, korzystnie wpływając na rokowanie pacjentów, ale ogranicza też ryzyko powikłań, przedłużonych hospitalizacji i zakończenia procedury przeszczepienia niepowodzeniem. Letermovir jest z powodzeniem stosowany na całym świecie, a eksperci medyczni uznają go wręcz za „przełom w transplantologii”. Lekarstwo uzyskało ponadto pozytywną rekomendację Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Mimo to, letermovir nie jest refundowany w Polsce, a dostępne aktualnie dla polskich pacjentów terapie nie zastępują profilaktyki zakażeń CMV.

W związku z tym, Stowarzyszenie Chorych na Nowotwory Krwi i ich Bliskich (Hematoonkologiczni) zwróciło się do Ośrodka Analiz im. Hipolita Cegielskiego z prośbą o podjęcie działań mających na celu zagwarantowania pacjentom po przeszczepach dostępu do profilaktyki zakażeń CMV. W reakcji na apel Stowarzyszenia, OAC przygotował „Stanowisko w sprawie refundacji letermoviru stosowanego w profilaktyce reaktywacji cytomegalowirusa (CMV) i rozwojowi choroby u pacjentów po allo-HSCTw kontekście klinicznym, praktycznym i etycznym”. Dokument przekazany został następnie ministrowi zdrowia i przewodniczącemu sejmowej Komisji Zdrowia. W analizie tej eksperci OAC w szczególności zwrócili uwagę Ministerstwa Zdrowia na szereg jednoznacznych korzyści klinicznych wynikających ze stosowania profilaktyki za pomocą letermoviru, jak również możliwości uzyskania oszczędności wskutek uniknięcia powikłań, hospitalizacji i procedur zakończonych niepowodzeniem, w tym zgonem pacjenta. Wykazali, że – pomimo dostępności – brak refundacji skutecznego środka zapobiegającego zagrożeniu zdrowia pacjentów po przeszczepach jest zjawiskiem niepokojącym z punktu widzenia klinicznego, praktycznego, jak również etycznego.

Stanowisko

w sprawie refundacji letermowiru stosowanego w profilaktyce reaktywacji cytomegalowirusa (CMV) i rozwojowi choroby u pacjentów po allo-HSCT w kontekście klinicznym, praktycznym i etycznym

Szanowny Panie Ministrze,

W reakcji na pismo Stowarzyszenia Chorych na nowotwory krwi i ich bliskich (Hematoonkologiczni) z 2 czerwca 2021 r., zawierające apel o udzielenie wsparcia w sprawie refundacji leku zawierającego letermowir, stosowanego w profilaktyce reaktywacji CMV u chorych po przeszczepach (w załączeniu), Ośrodek Analiz Cegielskiego przedstawia następujące stanowisko.  

W Polsce, podobnie jak w większości państw Starego Kontynentu, w niepokojącym tempie przybywa chorych na nowotwory hematologiczne, wywodzące się z układu krwiotwórczego lub chłonnego[1]. Powodów takiej sytuacji jest wiele. To między innymi skutek wzrostu średniej długości życia i zauważalnych – podobnie jak we wszystkich krajach rozwiniętych – procesów stopniowego starzenia się społeczeństwa. Nowotwory krwi, z epidemiologicznego punktu widzenia, należą do chorób nieprzemijających i chorób niezawinionych, tj. takich, w przypadku których zmiana stylu życia i zachowania pacjenta nie wywiera znaczącego wpływu na ryzyko powstania choroby i jej progresję.

Nowe technologie medyczne w hematologii stanowią jaskrawy przykład wyjątkowo szybkiego postępu technicznego w medycynie. Wczesna diagnostyka oraz rzeczywista dostępność najskuteczniejszych terapii ma dla chorych podstawowe znaczenie, niemniej istotne jest zapewnienie szybkiego dostępu do nowych metod profilaktyki.

Niewątpliwym przełomowym osiągnięciem w onko-hematologii był zabieg allogenicznego przeszczepienia szpiku, w Polsce dokonany po raz pierwszy w 1984 r. przez prof. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka wraz z Zespołem Przeszczepiania Komórek Krwiotwórczych Zakładu Immunologii i Klinicznego Oddziału Izotopowego Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie[2]. Dzisiaj ta zaawansowana procedura medyczna stosowana jest głównie w leczeniu chorych z ostrą białaczką szpikową, a także z ostrą białaczką limfoblastyczną.

Dane Poltransplantu za 2019 r. wskazują, że allogenicznych przeszczepień krwiotwórczych komórek macierzystych szpiku (HSCT) wykonano 686[3]. Do jednych z najczęstszych i najcięższych powikłań u chorych po HSCT należą zakażenia, które dotyczą ponad 80% pacjentów po allo-HSCT i są najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów w okresie pierwszych 100 dni po przeszczepie. Najbardziej niebezpiecznym i najpowszechniejszym z zakażeń wirusowych jest zakażenie wirusem cytomegalii (CMV).

Wirus ten masowo występuje w populacji dorosłych, szacuje się, że nawet u 80% dorosłych ludzi występują przeciwciała anty-CMV[4], co oznacza, że tak duża może być grupa nosicieli. Wirus CMV może ulegać reaktywacji u chorych z upośledzoną aktywnością układu odpornościowego, których szczególnym przypadkiem są chorzy po przeszczepieniu szpiku, którzy są w pierwszym okresie po przeszczepieniu praktycznie pozbawieni własnej odporności.

Infekcja CMV rozpoznawana jest u około 30-50% seropozytywnych biorców allogenicznego przeszczepienia macierzystych komórek krwiotwórczych, u których nie stosuje się profilaktyki przeciwwirusowej i jest szczególnie niebezpieczna we wczesnym okresie po przeszczepieniu, gdy jej wystąpienie wiąże się z 20-krotnym wzrostem ryzyka wczesnego zgonu z dowolnej przyczyny w okresie 60 dni po transplantacji[5].

Obecnie dostępne w Polsce leki przeciwwirusowe nie mogą być stosowane w profilaktyce zakażeń CMV u chorych po zabiegu allo-HSCT z uwagi na działanie uszkadzające szpik. Stosowane są jedynie w leczeniu wyprzedzającym, które jest wdrażane u pacjenta w momencie, gdy zakażenie CMV już się rozwinie i niesie ze sobą negatywne konsekwencje.

Fundamentalnego znaczenia nabiera w tej sytuacji skuteczna profilaktyka z zastosowaniem nowoczesnego preparatu, zawierającego letermowir, który jest obecnie jedynym preparatem dopuszczonym do stosowania w profilaktyce reaktywacji CMV u pacjentów po allo-HSCT.

Jak dotąd letermowir nie jest jednak refundowany przez narodowego płatnika. Dzieje się tak pomimo tego, że we wrześniu 2020 Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydał pozytywną rekomendację dot. objęcia letermowiru refundacją w ramach programu lekowego „Stosowanie letermowiru w celu zapobiegania reaktywacji cytomegalowirusa (CMV) i rozwojowi choroby u dorosłych, seropozytywnych względem CMV pacjentów [R+], którzy byli poddani zabiegowi allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych” w nowej grupie limitowej i wydawanie bezpłatnie, pod warunkiem obniżenia ceny leku, zapewniającej efektywność kosztową w krótszym horyzoncie czasowym oraz wprowadzenie instrumentu dzielenia ryzyka ograniczającego całkowite wydatki na program lekowy (rekomendacja nr 62/2020 z dnia 23 września 2020 r. prezesa AOTMiT[6]). W uzasadnieniu rekomendacji Prezes AOTMiT wskazał dobitnie, że obecnie w Polsce nie jest refundowana żadna interwencja opcjonalna, która może być stosowana w profilaktyce reaktywacji CMV w przedmiotowej populacji pacjentów zamiast letermowiru (LTV).

Warto także powołać się na opinie klinicystów odnośnie prowadzenia profilaktyki zakażeń CMV za pomocą letermowiru. Jak podkreśla prof. Lidia Gil z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu: Przez wiele lat standardem postępowania była tak zwana terapia wyprzedzająca oparta o monitorowanie molekularne pacjentów (trwające przez kilka miesięcy po allo-HCT) i leczenie przeciwwirusowe w przypadku potwierdzenia reaktywacji. Strategia ta jest skuteczna, ale nie zapobiega w stu procentach chorobie CMV i wiąże z powikłaniami związanymi z terapią przeciwwirusową (gancyklowir, foskarnet, cidofowir). Obecnie u chorych wysokiego ryzyka rekomenduje się profilaktykę letermowirem, który bardzo skutecznie zapobiega reaktywacji i chorobie CMV przy bardzo dobrej tolerancji i braku działań niepożądanych[7]. Swoją opinię na temat stosowania letermowiru wyraził także prof. Krzysztof Kałwak z Katedry i Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu: Jest to bardzo dobry lek, z zupełnie innej półki niż dotychczas stosowane, który hamuje wydzielanie pewnego enzymu, który jest potrzebny do rozdzielania i łączenia DNA potomnych wirusów, zaburza dojrzewanie wirusa CMV i dlatego fantastycznie nadaje się do leczenia profilaktycznego. Co najważniejsze – można go podawać tygodniami bez żadnych efektów ubocznych. Dzięki temu lekowi pacjent, który musiałby przebywać w szpitalu na skutek konieczności przeprowadzenia terapii wyprzedzającej trzy miesiące albo cztery, za sprawą letermowiru spędziłby tam tylko pięć tygodni albo nawet cztery. Mam też własne doświadczenia w stosowaniu tego leku. Pacjenci osiemnastoletni, którzy mieli powikłania, obaj z bardzo dużym ryzykiem komplikacji poprzeszczepowych, po czterech tygodniach od przeszczepu, czyli po pięciu tygodniach od przyjęcia na oddział – wyszli do domu. Nic się nie działo, nie było choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Nie było innych powikłań[8].

Dr n. med. Kazimierz Hałaburda, kierownik Kliniki Transplantacji Komórek Krwiotwórczych w Instytucie Hematologii i Transplantologii w Warszawie mówi o letermowirze, jako o brakującym ogniwie w procedurze allogenicznego przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych: „możliwość stosowania skutecznej profilaktyki jednego z najczęściej występujących zakażeń po allo-HSCT byłoby wielkim krokiem naprzód. Każde postępowanie zmniejszające ryzyko powikłań, szczególnie potencjalnie śmiertelnych, zwiększa szanse chorych po allo-HSCT na powrót do zdrowia i normalnego życia. Taki jest cel całej procedury[9].

Eksperci wskazują jednoznacznie korzyści kliniczne wynikające ze stosowania profilaktyki za pomocą letermowiru oraz możliwości uzyskania oszczędności wskutek uniknięcia powikłań, hospitalizacji i procedur zakończonych niepowodzeniem, w tym zgonem pacjenta – dlaczego więc nie jest on wciąż refundowany w Polsce, tak jak ma to miejsce w 19 krajach Unii Europejskiej?

Należy także pamiętać, że nie istnieje szczepionka przeciw wirusowi CMV i profilaktyka farmakologiczna jest jedyną dostępną metodą zapobiegania u pacjentów po allogenicznym przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych ciężkim powikłaniom w wyniku zakażenia wirusem cytomegalii, niejednokrotnie prowadzącym do niepowodzenia przeszczepu lub zgonu.

Niestety, w Polsce nierzadko dochodzi do sytuacji, w których lekarze nie mają możliwości zastosowania najnowszych osiągnięć medycyny w codziennej praktyce. Z przykrością należy podkreślić, że stoi to w jawnej sprzeczności z zapisami Ustawy o zawodzie lekarza (lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością[10]), jest także sprzeczne z art. 4 i 6 Kodeksu Etyki Lekarskiej (wg. których lekarz ma działać w zgodzie z aktualnym stanem wiedzy medycznej).

Obecna, niekorzystna dla pacjentów sytuacja, oznaczająca zwiększone (relatywnie wobec możliwego do osiągnięcia) ryzyko niepowodzenia przeszczepu lub zgonu w wyniku powikłań, występuje pomimo dostępności skutecznej i bezpiecznej profilaktyki zakażeń CMW, minimalizującej to ryzyko. Sytuacja jest więc nie tylko suboptymalna z punktu widzenia klinicznego i praktycznego, ale także należy ją ocenić jako niepokojącą pod względem etycznym.


[1]W. Moskal, Hematoonkologia w Polsce, Instytut Ochrony Zdrowia, s. 7, https://e2368fae-89c4-422c-b5c6-1d7220f21c82.filesusr.com/ugd/065e7f_03c004c6c6884023b6cbc3137bc650b6.pdf, dostęp: 4 maja 2021.

[2]R. Machowicz, Historia przeszczepiania szpiku w Polsce, „NOWOTWORY Journal of Oncology”, 64, nr 5 (2014), s. 460-465, https://journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article/download/NJO.2014.0075/27707, dostęp: 4 maja 2021.

[3]Poltransplant, Biuletyn Informacyjny, 29, nr 1 (2020), s. 43, http://www.poltransplant.pl/Download/Biuletyn2020.pdf, dostęp: 4 maja 2021.

[4]T.W. Łapiński, O.Kovalchuk, A. Parfieniuk, R.Flisiak, Występowanie aktywnego zakażenia CMV wśród chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz jego wpływ na przebieg choroby i leczenie, „Przegląd epidemiologiczny”, nr 63 (2009), s. 305-309, http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl/pobierz-artykul?id=1187, dostęp: 4 maja 2021.

[5]Green LM et. al. Lancet Haematol 2016; 3: e119-27

[6]Rekomendacja nr 62/2020z dnia 23 września 2020 r.Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2020/144/REK/Rekomendacjanr62-2020PrevymisCMV.pdf, dostęp: 4 maja 2021.

[7] J. Wykowski, Prof. Lidia Gil: profilaktyka letermowirem jest skuteczna i bezpieczna,https://hematoonkologia.pl/informacje-dla-chorych/news/id/4195-prof-lidia-gil-profilaktyka-letermowirem-jest-skuteczna-i-bezpieczna, dostęp: 4 maja 2021.

[8]Z. Dąbrowska, Prof. Krzysztof Kałwak: Profilaktyka to szansa po przeszczepie, https://www.rp.pl/Rzecz-o-Zdrowiu/310269933-Prof-Krzysztof-Kalwak-Profilaktyka-to-szansa-po-przeszczepie.html, dostęp: 4 maja 2021.

[9]Ewa Biernacka, Letermowir – brakujące ogniwo w procedurze allogenicznego przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych,https://www.termedia.pl/mz/Letermowir-brakujace-ogniwo-w-procedurze-allogenicznego-przeszczepiania-krwiotworczych-komorek-macierzystych,41237.html, dostęp: 4 maja 2021.

[10]Art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 790.